เนื้องอกต่อมหมวกไต
Mar 24 , 2016 3 pm
เนื้องอกต่อมหมวกไต
 
      ต่อมหมวกไตเป็นอวัยวะขนาดเล็ก 4-6 gm ประมาณ 4x3x1 เซนติเมตร สีเหลืองทอง ต่อมหมวกไตอยู่บริเวณเหนือไตทั้ง 2 ข้าง(ดังรูป) ทำหน้าที่ผลิตฮอร์โมนที่ตอบสนองต่อความเครียดของร่างกาย ได้แก่ อัลโดสเตอโรน , คอร์ติซอลและอะดรีนาลีน
แต่ละต่อมมีเนื้อชั้นในเรียกว่าส่วนเมดุลล่า (Medulla) และส่วนนอกเรียกว่าคอร์เท็กซ์ (Cortex)
      สารที่หลั่งออกมาจากส่วนเมดุลล่าคือเอพิเนฟรีน (Epinephrine หรือ Adrenaline) ซึ่ง มีอิทธิพลต่อการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ และกล้ามเนื้อเล็กๆที่ผนังเส้นโลหิต ทำให้แรงดันของโลหิตสูงพอที่จะให้โลหิตไหลเวียนไปได้ตามความต้องการของ ร่างกาย นอกจากนี้ยังกระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติฝ่ายซิมพาเธติค และช่วยทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้น เป็นการให้ผลที่ตรงกันข้ามกับอินซูลิน (Insulin)






ฮอร์โมนที่หลั่งออกมาจากต่อมหมวกไตส่วนนอก (Adrenal Cortex)มีสารประกอบรวมอยู่ประมาณ 30 ชนิดเรียกว่า สเตอรอยด์ (Steroid) ซึ่งแตกต่างกับเอพิเนฟรีน สารประกอบชนิดหนึ่งคือแอลดอสเตอโรน ช่วยควบคุมแคลเซี่ยม โปแตสเซี่ยม และการกระจายตัวของน้ำในร่างกายคอร์ติโซน (Cortisone) และไฮโดรคอร์ติโซน (Hydrocortisone) ช่วย ควบคุมการเผาผลาญโปรตีน คาร์โบไฮเดรต ไขมัน และควบคุมปฏิกิริยาที่เกิดจากการอักเสบ และภูมิคุ้มกันโรค ส่วนอีกชนิดหนึ่งคือ แอนดรอสเตอโรน (Androsterone) นั้น เหมือนกับเทสทอสเตอโรน (Testosterone) คือเป็นฮอร์โมนที่จะทำให้มีลักษณะของเพศชาย แต่จะพบทั้งในเพศหญิงและชาย


     ดังนั้นเมื่อเกิดเนื้องอกของต่อมหมวกไตมักจะทำให้เกิดอาการแสดงตามฮอร์โมนที่ เนื้องอกนั้นผลิตขึ้นมา เช่น เมื่อคนไข้มีเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่ผลิตฮอร์โมนอะดรีนาลีน จะทำให้คนไข้มีอาการความดันโลหิตสูง , ปวดศีรษะ , เหงื่อออก , ใจสั่น เป็นต้น
 
เนื้องอกไม่ร้ายที่ต่อมหมวกไต(Benign Adrenal tumor)


1. ภาวะ Primary Hyperaldosteronism (Conn’s syndrome) 
มักเกิดจากเนื้องอกชนิด Adrenocortical adenoma ซึ่งอาการที่สำคัญที่สุดคือ ความดันโลหิตสูง โดยทั่วไปจะเพิ่มสูงในระดับกลาง  ต้องใช้ยาคุมความดันหลายตัว อาการที่สองคือ กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือชา ไม่มีแรงเพราะสูญเสียเกลือโปรตัสเซียมไปทางปัสสาวะ (hypokalemia) อาการที่สามคือ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะรดในขณะนอนหลับ กระหายน้ำบ่อย ผู้ที่พบว่าร่างกายมีอาการไม่สบายใดๆ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงชนิดดื้อ ควรให้ความสนใจและไปตรวจวินิจฉัยที่โรงพยาบาลที่ได้มาตรฐานทันที เพื่อหลีกเลี่ยงไม่ให้เป็นอันตรายมากขึ้น





 


2. โรคคุชชิง (Cushing's syndrome) เกิดจากการมีฮอร์โมนสเตอรอยด์ในเลือดสูงกว่าปกติ ส่วนใหญ่เป็นผลมาจากการใช้ยาสเตอรอยด์ นาน ๆ เช่น การใช้ยานี้รักษาผู้ป่วยเอสเอลอี, ปวดข้อรูมาตอยด์, โรคไตเนโฟรติก เป็นต้น หรือเกิดจากการกินยาชุด ที่เข้ายาสเตอรอยด์ติดต่อกันนาน ๆ ส่วนน้อยที่อาจเกิดจากต่อมหมวกไต(Adrenocortical adenoma) สร้างฮอร์โมนสเตอรอยด์มากผิดปกติ ซึ่งอาจเป็นเพราะมีเนื้องอกของต่อมหมวกไต หรือเนื้องอกของต่อมใต้สมอง (ซึ่งกระตุ้นให้ต่อมหมวกไตทำงานมากเกินไป) หรือเนื้องอกของ ส่วนอื่น ๆ (เช่น มะเร็งปอด รังไข่ ตับหรือไต) ที่สร้างฮอร์โมนออกมากระตุ้นให้ต่อมหมวกไตทำงานมาก โรคคุชชิงไม่ได้เกิดจากการใช้ยาสเตอรอยด์ เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก และพบมากในผู้หญิงวัยสาวถึงวัยกลางคน โอกาสการตรวจพบโรคนี้ในเพศหญิงมีมากกว่าเพศชายถึง 5 เท่า 

     อาการมักจะค่อย ๆเกิดขึ้นช้า ๆ เป็นแรมเดือน ในระยะแรกจะพบว่าผู้ป่วยหน้าอูมขึ้น จนหน้ากลมเป็นวงพระจันทร์และออกสีแดงเรื่อ ๆ มีก้อนไขมันเกิดขึ้นที่ต้นคอด้านหลัง (อยู่ระหว่างไหล่ทั้งสองข้าง) แลดูเป็นหนอก ซึ่งภาษาแพทย์เรียกว่า อาการหนอกควาย (Buffalo's hump) รูปร่างอ้วน โดยจะอ้วนมากตรงเอว (พุงป่อง) แต่แขนขากลับลีบเล็กลง ผู้ป่วยจะรู้สึกอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย และซึมเศร้าผิวหนังจะออกเป็นลายสีคล้ำ ๆ ที่บริเวณท้อง (ท้องลายคล้ายคนหลังคลอด) และบริเวณตะโพก ผิวหนังบางและมีจ้ำเขียวพรายย้ำง่ายเวลาถูกกระทบกระแทกมักมีสิวขึ้น และมีขนอ่อนขึ้นที่หน้า (ถ้าพบในผู้หญิงทำให้ดูว่าคล้ายมีหนวดขึ้น) ลำตัว และแขนขากระดูกอาจพุกร่อน มักทำให้มีอาการปวดหลัง (เพราะกระดูกสันหลังผุ) อาจมีความดันโลหิตสูง หรือมีอาการของเบาหวาน ผู้หญิง อาจมีเสียงแหบห้าว และมีขนมากแบบผู้ชาย ประจำเดือนมักจะออกน้อยหรือไม่มาเลย ผู้ป่วยอาจมีอารมณ์แปรปรวน หรือกลายเป็นโรคจิต หรือไม่มีความรู้สึกทางเพศ


 
3. เนื้องอกต่อมหมวกไตชนิด Pheochromocytoma จะเกิดขึ้นที่ต่อมหมวกไตชั้นใน ร้อยละ 80 จะเกิดข้างเดียว ร้อยละ 10 จะเกิดทั้งสองข้าง ร้อยละ 10 จะเกิดเนื้องอกชนิดนี้ที่อวัยวะอื่นและมีโอกาสเป็นเนื้อร้ายร้อยละ 10 Pheo-chromocytoma ไม่ว่าจะเกิดที่อวัยวะไหนจะหลั่งฮอร์โมน adrenaline และ noradrenaline ออกมาเสมอทำให้เกิดอาการ ใจสั่น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นผิดจังหวะ เหงื่อออกมาก กระวนกระวาย น้ำหนักลด ถึงแม้จะเป็นเนื้องอกไม่ร้ายแต่ฮอร์โมนที่มันสร้างเกินมานี้ค่อนข้างร้ายแรง และบางครั้งหลั่งออกมาทีเดียวในปริมาณมาก ทำให้ความดันโลหิตขึ้นสูงอย่างรวดเร็ว เกิดเส้นเลือดในสมองแตกจนเสียชีวิตได้ จึงจำเป็นต้องตรวจหาตำแหน่งเนื้องอก และรีบผ่าตัดออกไป


                                                            
    


 

เนื้องอกร้ายที่ต่อมหมวกไต (Malignant Adrenal tumors)

 

มะเร็งต่อมหมวกไตเป็นมะเร็งที่พบน้อยและยากที่จะวินิจฉัยเนื่องจากกว่าจะแสดงอาการมักจะลุกลามไปอวัยวะอื่น ๆ ข้างเคียง อุบัติการณ์ 2 ต่อ 1,000,000 พบมากในเด็ก และกลุ่มผู้ใหญ่อายุ 40-50 ปี

1.  Adrenocortical Carcinoma  มะเร็งที่ต่อมหมวกไตมีทั้งที่ผลิตฮอร์โมน(50%) และไม่ผลิตฮอร์โมน(50%)  ในกลุ่มnon functioning tumor มักมาด้วยอาการที่เกิดจากขนาดของก้อน ( pressure effect ) เช่น ปวดท้องหรือปวดหลัง อาการอื่นๆที่อาจพบร่วมได้เช่น น้ำหนักลดเบื่ออาหารในเด็ก 90%  จะมี  virilization  โดยเด็กชายจะมี  precocious puberty  มี gynecomastia , gonadal atrophy , loss of libido ส่วนเด็กหญิงจะมี virilization มีขนดกแต่ผมร่วง , ประจำเดือนมาไม่ปกติ

2.  Adrenal Metastases มะเร็งในตำแหน่งอื่นๆ ของร่างกายลุกลามถึงต่อมหมวกไต เป็น 26% - 50% ของมะเร็งต่อมหมวกไต ที่พบเห็นได้บ่อยที่สุดคือ มะเร็งปอดและมะเร็งเต้านม รองลองมาคือ มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมไทรอยด์ มะเร็งไต มะเร็งรังไข่ มะเร็งไฝ เป็นต้น แต่มักจะไม่มีอาการ ซึ่ง CT จะแสดงให้เห็นว่า ต่อมหมวกไตข้างหนึ่งหรือทั้งสองข้างใหญ่เล็กไม่เท่ากัน เห็นเงารูปร่างของก้อนเนื้อขรุขระ ความหนาแน่นไม่เท่ากัน กลายเป็นถุงน้ำได้ง่าย มีเลือดออก ซึ่งโรคนี้มักจะพบโดยบังเอิญจากการตรวจ CT ด้วยสาเหตุอื่น หากพบจุดเกิดมะเร็ง ก็จะสามารถวินิจฉัยได้แน่ชัด

           


การวินิจฉัยเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต (Diagnosis)

ประกอบด้วย

1.   การตรวจเอกซเรย์พิเศษเพื่อดูลักษณะของก้อน การกระจายไปต่อมน้ำเหลือง และการกดเบียดอวัยวะข้างเคียงโดยอาจทำ CT scan  , MRI , PET scan ในเด็กที่ความดันโลหิตสูงสงสัยเนื้องอกของเซลล์ประสาท(neuroblatoma)ที่ผลิตฮอร์โมนอาจตรวจด้วย MIBG scan เพื่อให้เห็นต่อมหมวกไตชั้นใน

2.  การตรวจระดับของฮอร์โมนต่างๆของต่อมหมวกไต(diagnostic hormonal test) ซึ่งจะใช้วิธีเจาะเลือด หรือเก็บปัสสาวะที่ถ่ายออกมาตลอด 24 ชั่วโมง ถ้าตรวจพบระดับฮอร์โมนที่ผิดปกติ ไม่ว่าเอกซเรย์จะเป็น adrenoma ธรรมดาก็ผ่าตัดออกไป

การรักษา(Treatment)

      ในปัจจุบันพบก้อนเนื้องอกต่อมหมวกไตที่พบโดยบังเอิญ (adrenal incidentaloma) จากการมาตรวจสุขภาพประจำปีมากขึ้น สิ่งสำคัญคือแพทย์ต้องแยกให้ได้ว่าเนื้องอกต่อมหมวกไตที่พบโดยบังเอิญนั้นเป็น benign หรือ malignant tumor เป็น functional tumor หรือไม่ ในปัจจุบันแนะนำให้ผ่าตัดก้อน adrenal incidentaloma ที่มีขนาดมากกว่า 4 เซนติเมตรขึ้นไป เนื่องจากมีโอกาสเป็นมะเร็งประมาณ 10%

      หากเป็น functional tumor ที่พบบ่อยได้แก่ primary hyperaldosteronism( Conn’s syndrome), Cushing’s syndrome และ pheochromocytoma เหล่านี้ ควรได้รับการผ่าตัดโดยไม่คำนึงถึงขนาดของก้อนเนื้องอกที่ต่อมหมวกไต

1. perioperative medical management
2. การผ่าตัด ในปัจจุบันการผ่าตัดผ่านกล้อง( laparoscopic adrenalectomy) ได้รับการยอมรับว่าเป็นการผ่าตัดมาตรฐาน(gold standard) โดยมีโอกาสที่ต้องเปลี่ยนมาเปิดผ่าตัดแผลใหญ่น้อยกว่า 5% และให้ผลการรักษาที่ดีกว่าการผ่าตัดด้วยวิธี open adrrnalectomy ทั้งในแง่ของการมีแผลผ่าตัดขนาดเล็ก ลดอัตราการตาย ย่นระยะเวลาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล
3. การฉายแสงรังสีรักษามักใช้กับผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่กระดูก



 

พญ. กมเลส  ประสิทธิ์วรากุล

ศัลยกรรมทั่วไปและเฉพาะทางผ่าตัดผ่านกล้อง
โรงพยาบาลกรุงเทพหาดใหญ่